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深人社規(guī)〔2014〕16號(hào)

各有關(guān)單位：

　　為規(guī)范本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，維護(hù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的權(quán)益，根據(jù)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的有關(guān)規(guī)定，制定了《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》，現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

　　特此通知。

　　深圳市人力資源和社會(huì)保障局

　　2014年12月22日

　　深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

　　第一條 為規(guī)范本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的管理，維護(hù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的權(quán)益，根據(jù)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。

　　本辦法所稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定且與之簽訂服務(wù)協(xié)議、為本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第三條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)本辦法及服務(wù)協(xié)議對(duì)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展監(jiān)督管理工作。

　　第四條 申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備下列條件的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依照本辦法規(guī)定的程序確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　?。ㄒ唬儆诮?jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或者經(jīng)軍隊(duì)主管部門(mén)批準(zhǔn)并經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)備案有資格開(kāi)展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

　?。ǘ┌凑铡渡钲谑猩鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)定項(xiàng)目及量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表》（見(jiàn)附件）評(píng)分達(dá)到85分以上。

　　第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提交以下材料：

　?。ㄒ唬渡钲谑猩鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)》；

　?。ǘ夺t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本；軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)另需提交軍隊(duì)對(duì)外有償服務(wù)許可證及有償收費(fèi)許可證；申請(qǐng)生育保險(xiǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)另需提交《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本；

　?。ㄈ┽t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置批復(fù)文件、等級(jí)評(píng)審文件或者衛(wèi)生行政部門(mén)出具的相當(dāng)?shù)燃?jí)證明材料；

　?。ㄋ模┌凑铡渡钲谑猩鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)定項(xiàng)目及量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表》自評(píng)85分以上的證明材料及自評(píng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)獨(dú)立核算的機(jī)構(gòu)或是其持有獨(dú)立的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的分支醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)單獨(dú)申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)應(yīng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)分別提供相應(yīng)的等級(jí)證明材料。

　　第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照下列程序確定：

　?。ㄒ唬┟吭率?個(gè)工作日接收申請(qǐng)材料；

　　（二）材料齊全的，自接收材料之日起2個(gè)工作日內(nèi)決定受理；材料不齊或者材料不符合要求的，應(yīng)自接收材料2個(gè)工作日內(nèi)一次性告知申請(qǐng)人需補(bǔ)正的材料；申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)自收到補(bǔ)正材料通知之日起5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)正，逾期不補(bǔ)正的視為撤回申請(qǐng)；

　　（三）受理后45日內(nèi)，根據(jù)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)定項(xiàng)目及量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表》規(guī)定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)分；

　?。ㄋ模?duì)評(píng)分達(dá)到85分以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以公示，公示期為7日。公示期內(nèi)未收到舉報(bào)或收到舉報(bào)但經(jīng)核查不影響評(píng)定結(jié)果的，核準(zhǔn)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向社會(huì)公布。

　　第七條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)經(jīng)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)頒發(fā)深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，并與之協(xié)商簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。協(xié)議終止或解除的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)交回標(biāo)牌。

　　第八條 醫(yī)療服務(wù)協(xié)議主要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：服務(wù)項(xiàng)目、科室及其他服務(wù)內(nèi)容，服務(wù)質(zhì)量要求及監(jiān)督辦法，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法和償付標(biāo)準(zhǔn)，暫停定點(diǎn)等違約責(zé)任，協(xié)議變更、解除的條件和程序，雙方認(rèn)為需要約定的其他內(nèi)容。

　　第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù)：

　?。ㄒ唬﹪?yán)格執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，履行服務(wù)協(xié)議。制定相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度；二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室；明確醫(yī)療保險(xiǎn)分管負(fù)責(zé)人，配備社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)職管理人員；

　　（二）使用符合《處方管理辦法》規(guī)定且有醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)識(shí)及醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)填寫(xiě)欄的門(mén)診處方、住院費(fèi)用結(jié)賬單、大型設(shè)備檢查治療申請(qǐng)單等；

　?。ㄈ┥鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建賬，參保人的處方、檢查、治療、費(fèi)用單據(jù)單獨(dú)妥善保存；

　?。ㄋ模┌匆蠹皶r(shí)準(zhǔn)確向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供參保人醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況等有關(guān)信息；

　?。ㄎ澹?shí)行門(mén)診和住院費(fèi)用清單制；

　　（六）建立目錄外醫(yī)療費(fèi)用告知制度，在為參保人提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)征得參保人或其家屬的同意并簽字后方可收費(fèi)；

　?。ㄆ撸﹪?yán)格執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理辦法的有關(guān)規(guī)定，在參保人掛號(hào)、就診、住院、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)核驗(yàn)社會(huì)保障卡，確保就醫(yī)參保人員身份與出示的社會(huì)保障卡相符合；

　?。ò耍﹪?yán)格按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目目錄為參保人服務(wù)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，不得無(wú)故拒絕、推諉或滯留就醫(yī)的參保人；

　　（九）新開(kāi)展的診療項(xiàng)目按本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法執(zhí)行，診療項(xiàng)目未經(jīng)申請(qǐng)準(zhǔn)入的，其費(fèi)用不得記入醫(yī)療保險(xiǎn)賬內(nèi)。

　　第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況發(fā)生變化，不具備本辦法第四條第二項(xiàng)規(guī)定條件的，應(yīng)當(dāng)在變化發(fā)生之日起30個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，并在市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要求的期限內(nèi)整改。

　　第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)取消其定點(diǎn)，解除服務(wù)協(xié)議：

　?。ㄒ唬┎痪邆浔巨k法第四條第一項(xiàng)規(guī)定條件的；

　　（二）采取虛構(gòu)、篡改申請(qǐng)資料等不正當(dāng)手段成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被查實(shí)的；

　?。ㄈ┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按本辦法第十條規(guī)定向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)告知變化情況的；

　　（四）市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按第十條的規(guī)定要求限期整改，期滿仍不符合第四條二項(xiàng)規(guī)定條件的；

　?。ㄎ澹┻B續(xù)兩次被評(píng)定為信用等級(jí)B級(jí)的；

　　（六）服務(wù)協(xié)議期限內(nèi)因違規(guī)被暫停定點(diǎn)兩次的。

　　第十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，負(fù)直接責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及所屬分支機(jī)構(gòu)、延伸機(jī)構(gòu)或者直接責(zé)任人新開(kāi)辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及所屬分支機(jī)構(gòu)、延伸機(jī)構(gòu)，自市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確認(rèn)之日起36個(gè)月內(nèi)，不得申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　（一）采取虛構(gòu)、篡改等不正當(dāng)手段報(bào)送申請(qǐng)資料的；

　　（二）因違反社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)定而被取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的；

　　（三）原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停業(yè)或關(guān)閉后未按規(guī)定向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)告的。

　　第十三條 經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門(mén)批準(zhǔn)同意變更單位名稱(chēng)、法人代表、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、所有制形式、執(zhí)業(yè)地址、服務(wù)對(duì)象、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、診療科目及大型診療項(xiàng)目、床位等以及合并或分立的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)自批準(zhǔn)變更之日起30個(gè)工作日內(nèi)持書(shū)面變更申請(qǐng)及有關(guān)批準(zhǔn)文件，到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理信息變更手續(xù)。

　　第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫停定點(diǎn)的，如需恢復(fù)定點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)在暫停期滿前10個(gè)工作日內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提交恢復(fù)定點(diǎn)申請(qǐng)書(shū)、違規(guī)整改情況報(bào)告以及改進(jìn)措施報(bào)告。市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自收到以上材料之日起進(jìn)行核查，經(jīng)核查符合整改要求的，在20個(gè)工作日內(nèi)恢復(fù)定點(diǎn)。

　　逾期不提出恢復(fù)申請(qǐng)的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可取消其定點(diǎn)。

　　第十五條 醫(yī)療服務(wù)協(xié)議有效期不超過(guò)2年，期間有新增約定事項(xiàng)，通過(guò)補(bǔ)充協(xié)議予以明確。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議期滿前2個(gè)月內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出續(xù)簽申請(qǐng)；逾期不提出申請(qǐng)的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可不予續(xù)簽。

　　第十六條 經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)，無(wú)本辦法第十二條規(guī)定情形的，在開(kāi)業(yè)前1個(gè)月向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)并按本辦法第五條規(guī)定提交相關(guān)材料，可確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第十七條 本辦法實(shí)施前已取得定點(diǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其服務(wù)協(xié)議繼續(xù)履行；服務(wù)協(xié)議期滿申請(qǐng)續(xù)簽，但不具備本辦法第四條第二項(xiàng)規(guī)定條件的，應(yīng)當(dāng)自本辦法實(shí)施之日起18個(gè)月內(nèi)滿足規(guī)定條件；逾期仍不符合規(guī)定條件的，取消定點(diǎn)。

　　第十八條 本辦法自2014年12月22日起施行?！渡钲谑猩鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》（深勞社規(guī)〔2008〕22號(hào)）自本辦法實(shí)施之日起廢止。